Недоношенными считаются дети, родившиеся раньше срока -- на 28 --38-й неделе, имеющие массу тела менее 2500 г, а рост -- менее 45 см. Прерывание беременности в первые 28 недель, когда плод еще нежизнеспособен, считается абортом (выкидышем). Недоношенные дети занимают особое место среди новорожденных и составляют от 5 до 8% родившихся. В структуре детской смертности они занимают 48 -- 68%. Мертворождаемость при невынашиваемости беременности в 8 -- 13 раз больше, чем при донашиваемости. У недоношенных детей значительно чаще встречаются пороки развития. Дети, родившиеся с массой тела меньше 1500 г, нередко имеют симптомы неврологических нарушений.
Выхаживание недоношенных детей представляет собой трудную задачу, однако в специализированных отделениях с успехом выхаживают даже глубоко недоношенных детей, родившихся с массой тела меньше 1000 г.
Причины невынашиваемости различны: патология половых органов (гипофункция яичников, аборты, воспалительные процессы), токсикозы беременности, заболевания внутренних органов (сердца, почек, печени и др.), инфекционные болезни, психические и физические травмы, криминальные вмешательства, употребление родителями, особенно матерью во время беременности, алкоголя и никотина.
У недоношенного ребенка наблюдается функциональная незрелость всех органов и систем. Основные признаки недоношенности следующие: кожа дряблая, морщинистая, покрыта пушковыми волосами, резкая физиологическая эритема, позже -- выраженная желтуха, склонность к отекам кожи и подкожной клетчатки, кровоизлияниям. Подкожная клетчатка у недоношенных развита слабо. Тургор тканей снижен. Окружность головы больше окружности грудной клетки, кости черепа подвижны и находят одна на другую. Хрящи ушных раковин мягкие, пупочное кольцо расположено в нижней трети живота, у девочек зияет половая щель из-за недоразвития больших половых губ, у мальчиков яички часто не спущены в мошонку. Дыхание неравномерно по ритму и глубине, прерывается паузами, судорожными вдохами, легко возникают приступы асфиксии. Если ребенок родился раньше срока на 1 --2 мес, то дыхание выравнивается к концу 1-го месяца, при большей степени недоношенности--к 3 -- 4-му месяцу жизни. Сердечнососудистая система обнаруживает меньшую незрелость, но любой раздражитель (кормление и др.) вызывает учащение числа сердечных сокращений. Обменные процессы характеризуются большой лабильностью, недоношенные дети плохо адаптируются к условиям окружающей среды, легко охлаждаются и перегреваются вследствие несовершенства терморегуляции.
Недоношенные дети обычно тяжело переносят любое заболевание, они склонны к развитию рахита, анемии, гипотрофии, острым респираторным заболеваниям, пневмонии, сепсису. Однако при правильном уходе, вскармливании и воспитании большинство недоношенных детей на протяжении первых двух лет жизни по физическому развитию догоняют сверстников, родившихся доношенными. Частые и длительные заболевания задерживают физическое и психическое развитие таких детей. При правильном уходе и воспитании недоношенные дети начинают ходить в возрасте 12--15 мес, говорить отдельные слова -- в 11 -- 14 мес.
Недоношенным детям с момента рождения необходимо обеспечить: 1) уход с соблюдением условий асептики; 2) правильный температурный режим, исключающий перегревание и охлаждение организма; 3) вскармливание грудным молокам; 4) предупреждение инфицирования. Персонал, обслуживающий недоношенных детей, должен иметь специальную подготовку. Необходимые условия для недоношенного ребенка создаются в кувезе («Инка», «Медикор», «Асепта»), при его отсутствии -- в кроватке-грелке с электрическим подогревом либо при согревании грелками (температура воды в грелке не должна превышать 60 -- 65 °С). Температура в комнате должна быть 25-26°С.
Вскармливание недоношенных детей связано со многими трудностями, так как такие дети имеют низкую толерантность к пище при большой потребности в основных ее компонентах. Кормлению могут препятствовать слабость ребенка, отсутствие сосательного и глотательного рефлексов, легко возникающая асфиксия во время кормления. Первое кормление недоношенных проводят через 12 -- 24 ч после рождения. Если ребенок родился с тяжелой асфиксией, массой тела менее 1200 г, кормление начинают через 36 -- 48 ч. До первого кормления назначают 5 -- 10% раствор глюкозы через зонд или внутривенно из расчета 30 -- 60 мл на 1 кг массы тела.
Кормить недоношенных детей начинают с небольшого количества грудного сцеженного молока. С каждым днем количество молока увеличивается, к 15-му дню жизни оно составляет в сутки 1 /7 массы тела, а к концу 1-го месяца -- 1/5 массы тела. Промежутки между кормлениями составляют 2 -- 3 ч с обязательным ночным перерывом на 4 -- 6 ч. В возрасте 3 мес при достаточной прибавке массы тела переходят на 6 кормлений в сутки через З ч. В первые дни после рождения молоко дают из бутылочки. При отсутствии сосательного и глотательного рефлексов у недоношенных детей их кормят через зонд (рис. 2); детей с массой тела 1700 -- 2000 г можно прикладывать к груди матери. Если ребенок не высасывает из груди необходимое количество молока, то назначают докорм сцеженным молоком из бутылочки.
При смешанном и искусственном вскармливании применяют смеси «Малютка», с 3 мес -- «Малыш»; если этих смесей нет, назначают кефир, ионитное молоко. Многие недоношенные дети быстро прибавляют массу тела при кормлении только грудным молоком. Если ребенок медленно прибавляет в массе, то его питание дополняют продуктами, содержащими белок, но начинают не раньше 15 --20-го дня жизни. Для насыщения пищи белком используют кефир, творог. В возрасте 1 мес детям, имеющим массу тела не менее 1800 г, дают соки, начиная с 5 --10 капель и постепенно увеличивая их количество. Прикорм назначают в более ранние сроки, чем доношенным детям: с 3 мес -- яичный желток, с 4 мес -- овощное пюре или кашу, в 5 мес дают уже 2 прикорма, с 6 мес -- бульон, с 6/2 мес -- мясной фарш.
Специфическую профилактику рахита кальциферолом (витамином В) проводят с 3-недельного возраста. С 3 мес дают рыбий жир, начиная с 1--2 капель до 1/2-- 1/4 чайной ложки 2 раза в день.
Ванны недоношенным детям после отпадения остатка пупочного канатика делают ежедневно, температура воды составляет 37,5 -- 38 °С. Прогулки разрешают при температуре не ниже -- 5°С детям старше 1 мес с массой тела не ниже 2000 г. Продолжительность прогулки от 10 мин до 1/ 2 -- 2 ч. С 2-- 3-месячного возраста показаны воздушные ванны, массаж, гимнастика.
Транспортировка недоношенного ребенка из родильного дома в больницу или другое детское учреждение всегда связана с возможными неблагоприятными последствиями, так как при неправильной перевозке возможны охлаждение, приступ асфиксии, срыгивание (рвота) с аспирацией рвотных масс. Для предупреждения указанных осложнений необходимы следующие меры: согревание, для чего недоношенного ребенка завертывают в байковое и ватное одеяло, между которыми укладывают грелку; необходимо иметь запас кислорода (в кислородной подушке или баллоне); транспортировку следует производить не ранее чем через 1 час после кормления. Детям, находящимся в тяжелом состоянии, перед транспортировкой делают и?екции кофеина, кордиамина или этимизола. Во время транспортировки ребенка держат на руках, охраняя его от толчков и сотрясений и постоянно наблюдая за его состоянием. Для транспортировки недоношенных, детей можно использовать небольшие переносные инкубаторы отечественного производства.
Каждый ребенок развивается по-своему, с рядом присущих только ему особенностей. Однако в темпах развития можно отметить определенные закономерности. Для опенки физического развития ребенка имеют значение масса тела, рост, окружность грудной клетки и головы.
Во внутриутробном периоде физическое развитие плода характеризуется интенсивным ростом, постепенно замедляющимся к моменту рождения. Длину тела плода ориентировочно можно определить следующим образом: до V месяца беременности включительно рост (в сантиметрах) равен числу месяцев внутриутробного развития, возведенному в квадрат (пример: в 3 мес внутриутробного развития длина плода составляет 3 2 = 9 см). С VI месяца беременности рост плода в сантиметрах равен числу месяцев внутриутробного развития, умноженному на 5 (в 7 мес длина тела плода составляет 7*5 = 35 см).
Увеличение массы тела и роста в грудном возрасте. Масса тела здорового доношенного ребенка равна в среднем 3400 -- 3500 г для мальчиков и 3200 -- 3400 г для девочек. Но могут быть значительные колебания в сторону как ее уменьшения, так и увеличения. При многоплодной беременности масса тела новорожденных бывает значительно ниже -- 1200 -- 2000 г. Дети повторнородящих женщин по массе и росту обычно более крупные, чем дети первородящих. Имеют значение индивидуальные особенности родителей, их возраст, здоровье, социально-бытовые факторы. За последние годы показатели физического развития детей в нашей стране значительно повысились, нередко рождаются дети с массой тела 4000 г и более. В первые дни после рождения масса ребенка уменьшается примерно на 150 -- 200 г. Это снижение массы тела, как правило, закономерно и не считается патологическим; оно называется физиологической убылью массы. Снижение массы продолжается 3 -- 4 дня, наибольшая потеря ее происходит на 1 --2-й день жизни ребенка. После 4 --5-го дня масса тела снова увеличивается и достигает первоначального уровня к 7--10-му дню жизни.
Первоначальная масса тела новорожденного удваивается к 4 мес жизни и утраивается к 10-- 11 мес. Должную массу тела ребенка любого месяца жизни до 1 года можно вычислить также следующим образом: к массе тела ребенка при рождении прибавляют за 1-й месяц 600 г, за 2-й и 3-й месяцы -- по 800 г, масса тела каждого последующего месяца на 50 г меньше таковой по сравнению с предыдущим месяцем.
Отклонение массы тела на 10% не считается патологическим. Нарастание массы тела грудного ребенка зависит от индивидуальных особенностей, вида вскармливания, влияния внешних факторов.
После 1-го года жизни интенсивность нарастания массы тела детей значительно ослабевает: за 2-й год жизни масса увеличивается на 3000 -- 4000 г, с 3-го года жизни ребенок ежегодно прибавляет в массе в среднем на 2000 г. Массу тела ребенка до 10 лет в килограммах можно рассчитать по формуле:
Масса тела ребенка = Масса тела в 1 год в килограммах + 2 * п, где п -- число лет жизни.
Для правильной оценки физического развития ребенка наряду с массой необходимо учитывать и его рост, т. е. длину тела, так как сопоставление этих величин дает представление об особенностях физического развития. Длина тела доношенного ребенка в среднем равна 50 см (у девочек -- 50,2 см, у мальчиков -- 50,7 см). В течение первых дней жизни длина тела ребенка несколько уменьшается, так как выравнивается деформация черепа, возникшая при родах, исчезает родовая опухоль. Длина тела наиболее интенсивно увеличивается в грудном возрасте. За 1-й год жизни длина тела увеличивается примерно на 25 см. Прирост за каждый месяц 1-го года жизни составляет: в I четверть (1--3 мес) -- по 3 см за каждый месяц; во II четверть (3 -- 6 мес) -- 2,5 см, в III четверть (6 -- 9 мес) -- 1,5 см и в IV четверть (9--12 мес)-- 1 см.. Рост тела в длину у девочек прекращается в 18 лет, у мальчиков -- в 20 --25 лет. Рост еще в большей степени, чем масса, подвержен индивидуальным колебаниям, зависит от условий жизни, воспитания, физической и психической нагрузки ребенка.
Для суждения о правильности развития ребенка большое значение имеют пропорции тела. Отдельные части тела ребенка растут неравномерно, а следовательно, с возрастом меняются и соотношения между ними.
У новорожденного длина головы составляет 1 / 4 всей длины тела, у 2-летнего -- 1 /5, у 6-летнего -- 1 /6, а у взрослого -- 1 /8. У новорожденного окружность головы больше окружности грудной клетки и равна в среднем 35 см. К 1-му году размеры головы увеличиваются на 10 -- 11 см (45 -- 46 см), причем наибольшие темпы прироста наблюдаются в 1-е полугодие. К 6 годам окружность головы достигает 50 -- 51 см, а за все последующие годы увеличивается лишь на 5 --6 см. Окружность головы следует измерять наложением сантиметровой ленты на затылочный наружный выступ (затылочный наружный бугор), а спереди -- над бровями.
Окружность грудной клетки у новорожденного в среднем равна 33 -- 35 см. Она интенсивно увеличивается на 1-м году жизни, достигая к концу года 48 см. Окружность грудной клетки становится равной окружности головы у здоровых детей к 2 -- 3 мес, к 1-му году она больше окружности головы на 2 см. Далее окружность грудной клетки превышает окружность головы приблизительно на столько сантиметров, сколько ребенку лет. Окружность грудной клетки измеряют при помощи сантиметровой ленты, которую накладывают плотно сзади под нижними углами лопаток, спереди по нижнему краю околососкового кружка.
Для объективной оценки физического развития детей предложен ряд антропометрических индексов, основанных на сопоставлении двух или нескольких размеров тела. Индекс Чулицкой: 3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени-рост. Этот показатель характеризует упитанность ребенка. У детей первых двух лет жизни он колеблется от 25 до 20 см. У детей истощенных он может выражаться отрицательной величиной. Индекс Эрисмана: окружность грудной клетки полурост -- характеризует развитие грудной клетки ребенка и отчасти его упитанность. Чем лучше физически развит ребенок, тем позже у него окружность грудной клетки сравнивается с полуростом.
В 1994 году Беларусь перешла на критерии ВОЗ по учету новорожденных. Младенцев массой 500 г и более, появившихся в сроке от 22 недель, стали считать живыми людьми и прилагать усилия для их спасения
В 1994 году Беларусь перешла на критерии ВОЗ по учету новорожденных. Младенцев массой 500 г и более, появившихся в сроке от 22 недель, стали считать живыми людьми и прилагать усилия для их спасения (прежде фиксировали как поздние выкидыши).
Ежегодно в стране рождаются раньше положенного срока свыше 5 000 деток, из них более 250 имеют экстремально низкую массу тела (ЭНМТ) - до килограмма. Что стоит за каждой попыткой сохранить жизнь такого малыша? С какими проблемами сталкиваются медики?
О 20-летнем опыте выхаживания рассказывает заведующая лабораторией клинической неонатологии, реабилитации новорожденных и детей первого года жизни РНПЦ «Мать и дитя» кандидат мед. наук, доцент Татьяна Гнедько.
«Каждый десятый младенец, который появляется на свет в РНПЦ «Мать и дитя», рождается раньше срока. В Беларуси среди недоношенных больше всего малышей от 2 000 до 2 499 г - 63%; 1 500–1 999 г - 21%, от 1 000 до 1 499 г - 11%, от 500 до 999 г - 5%».
К самостоятельному существованию не готов. Протезируем функции
- Татьяна Васильевна, от чего зависит жизнеспособность недоношенных малышей?
Во-первых, от срока гестации. Формирование функций, которые необходимы для самостоятельного существования, завершается после 28 недель… Чем раньше ребенок покинул утробу матери, тем больше у него незрелых клеток, тканей, систем, тем он слабее и уязвимее. Несовершенны легкие, нервная и иммунная системы, ЖКТ, почки, кожа…
Во-вторых, от массы тела. Наименее жизнеспособны дети от 500 до 999 г. Самый неблагоприятный прогноз - у маловесных двоен и троен.
Имеет значение и врожденная патология, в т. ч. инфекции, с которыми ребенок появился на свет.
- В чем особенности состояния маловесных недоношенных?
Такой младенец физиологически не готов к существованию в нашем мире. Температура окружающей среды ниже, чем в материнской утробе, а система терморегуляции не отлажена - он быстро переохлаждается и перегревается. Этому способствуют тонкие, уязвимые кожные покровы без подкожно-жирового слоя. Малышу нужно постоянно находиться в инкубаторе (кувезе), где поддерживаются оптимальная температура, влажность и другие физические факторы. Все средства ухода и приборы, которыми прикасаются к крохе во время медицинских манипуляций, инфузионные растворы обязательно подогреваются.
Дыхательная система включается с первым вдохом. У недоношенных не вырабатывается вещество, обеспечивающее эластичность легочной ткани и препятствующее слипанию альвеол при выдохе, - сурфактант. Необходимо давать специальные препараты-заменители; если не может дышать - подключать к аппарату ИВЛ или CPAP (спонтанного дыхания под положительным давлением).
Глаза преждевременно родившегося малыша не приспособлены к свету. Он слишком яркий и, попадая на незрелую сетчатку, наряду с другими факторами провоцирует развитие ретинопатии недоношенных (патология ведет к слепоте). Инкубаторы накрывают специальными чехлами и стараются использовать местное освещение. Офтальмологи регулярно обследуют глаза для предупреждения ретинопатии. На ранних стадиях она, бывает, самопроизвольно исчезает. Важно не пропустить 3-ю (заднюю агрессивную), когда в течение 72 часов нужно провести хирургическое лечение.
Самые опасные осложнения таит незрелость мозговых структур. Организм недоношенного не умеет автономно регулировать мозговой кровоток. Если, к примеру, взрослый среагирует плохим самочувствием на перепад артериального давления в 20 мм рт. ст., то малыш, появившийся раньше срока, - в 1 мм рт. ст. А ведь повышение давления у такого ребенка провоцируют любая манипуляция, неосторожное прикосновение. Стенки сосудов головного мозга тонкие, слабые, они легко разрываются, что приводит к церебральным кровоизлияниям.
Массивные поражения скомпенсировать невозможно. Как правило, они становятся причиной смерти или тяжелой неврологической патологии (ДЦП, гидроцефалии).
- Правда ли, что кислород, который необходим для респираторной поддержки, тоже может навредить?
Высокие его концентрации так же опасны, как и низкие. Гипероксия вызывает повышение внутримозгового давления - есть риск кровоизлияния в мозг и сетчатку глаза. Чтобы это предупредить, механическая ИВЛ последнее время используется в критических ситуациях, чистый кислород дается только при реанимации, затем его доля снижается до 21%. Сейчас внедряется технология раннего применения постоянного положительного давления в дыхательных путях, когда не нужно интубировать, а кислород подается через носовые канюли.
- Как долго малыш должен находиться в стационаре?
Сколько его недоносила в утробе мать.
Пребывание в отделении реанимации для респираторной поддержки и интенсивной терапии - 1-й этап выхаживания. В зависимости от тяжести состояния ребенок лежит здесь от 6 до 30 дней. Когда состояние стабилизировано, налажено кормление, переводят на 2-й этап - в педиатрическое отделение для недоношенных.
- Как и чем кормят?
В идеале младенец должен получать сцеженное грудное молоко. Но поскольку родился преждевременно, то молозиво неполноценное, его нужно обогащать специальными смесями.
У детей весом более 1 700 г есть сосательный рефлекс. Однако из-за незрелости пищеварительной и эндокринной систем они не в состоянии усваивать многие вещества, в частности белки: нет энергии на расщепление. Объем желудка - всего несколько миллилитров, не развита моторика, не вырабатываются нужные ферменты. Поэтому вначале дают дистиллированную воду, затем - по чуть-чуть питательную смесь. Если ребенок не может сосать - применяют зонд.
В критических состояниях, а также при патологии ЖКТ прибегают к парентеральному питанию. Учитывая хрупкость сосудов, устанавливают катетер длительного использования, с помощью которого вводят инфузионный раствор малыми дозами на низкой скорости.
Технологии против иммунитета
- Что самое сложное в длительном процессе терапии и выхаживания недоношенного?
Выдержать баланс технологий. Восстановление любой функции связано с вторжением в стерильные среды. Инвазивные манипуляции всегда сопряжены с риском занести инфекцию. И хотя большинство расходных материалов одноразовые, вызвать тяжелый воспалительный процесс способен безобидный микроорганизм, т. к. не сформирована иммунная система. Иммуноглобулины G активно проникают через плаценту и передаются малышу от матери в последние месяцы беременности, чтобы он родился с возможностью сопротивляться внешним инфекционным агентам.
Кроме того, кожа во много раз чувствительнее, чем у доношенного, - прикосновение приносит дискомфорт и боль. А хроническая боль даже у взрослого нередко приводит к нарушению функций.
- Каковы результаты выхаживания в РНПЦ «Мать и дитя»?
Около 75% малышей с массой тела при рождении менее 1 000 г выживают до 1 месяца. Остальные гибнут в основном от глубокой незрелости, врожденной пневмонии, сепсиса, церебральных кровоизлияний.
Двадцать лет назад, когда рождался недоношенный малыш, его спешно заворачивали в теплую пеленку и бежали, прижав к груди, в отделение. Сегодня для транспортировки используют специальные кувезы с программным обеспечением. Анестезиолог-реаниматолог Ольга Горецкая (слева) и медсестра Тамара Александрович перевозят ребенка из родильного в отделение анестезиологии-реанимации.
- А как со здоровьем у выживших?
В среднем на 1 доношенного приходится 1,3 заболевания, на недоношенного - 2, а с ЭНМТ - 3.
Многое зависит от своевременности хирургических вмешательств и комплекса реабилитационных мероприятий. Если все делается правильно, то к первому году жизни большинство недоношенных отстают
только по показателям нервно-психического развития, а к 3 годам (при условии качественного ухода и развивающих методик!) ни в чем не уступают сверстникам, родившимся в срок.
После внедрения системы ранней профилактики ретинопатий недоношенных каждый год снижается число осложнений этого заболевания, т. е. уменьшается риск слепоты.
До 10% выживших глубоко недоношенных малышей страдают ДЦП. Иногда возникают тяжелые некротические колиты, которые приводят к смерти в первый год жизни. При генетических предпосылках развиваются легочные дисплазии - чаще у детей после механической ИВЛ (теперь применяется только в критических состояниях и по строгим показаниям). В остальных случаях используется бережная респираторная поддержка.
- В нашей стране расходы по спасению жизни маловесного недоношенного ребенка берет на себя государство…
Койко-день в отделении анестезиологии-реанимации с палатами для новорожденных РНПЦ «Мать и дитя» обходится в сумму около 3 миллионов рублей. Курс интенсивной терапии в среднем стоит более 26 миллионов.
Когда состояние стабилизировано, уход и лечение становятся менее затратными: сутки пребывания в педиатрическом отделении для недоношенных - 405 тысяч, лечение - свыше 11 миллионов рублей.
- Если ребенок становится инвалидом, у некоторых возникает вопрос: а стоило ли это таких усилий?
Технологии совершенствуются, накапливается опыт. Раньше столь высокого показателя выживаемости недоношенных в Беларуси не было (в 2000 году - всего 28%). Будем дальше работать - сможем повысить и качество жизни.
В некоторых странах реанимацию и интенсивную терапию глубоко недоношенных проводят только с согласия родителей.
Сразу после преждевременных родов малыша забирают от матери, и она долго с ним разлучена. Это тяжелый стресс…
Нужно соблюдать санэпидрежим, сохранять стерильную среду в палатах. Нередко преждевременные роды происходят из-за наличия у женщины инфекции.
Мамы и другие родственники маловесных младенцев нуждаются в психологической поддержке. Глубоко недоношенные дети совсем не похожи на розовощеких крепышей, каких мы часто видим в СМИ как олицетворение счастливого материнства… Нужно повышенное внимание, много энергии, а у пациентки, истощенной длительным ожиданием, к моменту выписки из стационара уже нет сил…
В последние годы шире внедряется семейно ориентированный уход за недоношенными. В отделении анестезиологии-реанимации с палатами для новорожденных установлено время, когда мама может не только увидеть ребенка, но и прикоснуться к нему, а в педиатрическом отделении для недоношенных - и принять участие в уходе.
В нашем центре планируют строительство отдельного корпуса, где в палатах рядом с инкубаторами для недоношенных будет предусмотрено нахождение мамы и родственников.
Медсестра Диана Стахович - в отделении анестезиологии-реанимации с палатами для новорожденных.
К инкубатору одновременно подключены несколько аппаратов. Один подает лексредства; другой вентилирует легкие; третий осуществляет фототерапию, если развивается желтуха новорожденных. Многочисленные датчики фиксируют температуру, давление, сердцебиение… Круглосуточно нужно следить за показателями и проводить коррекцию.
В выхаживании недоношенного роль медсестры огромна. Уложить в правильную позу, которая максимально соответствует внутриутробной, - настоящее мастерство. Специальные укладки называются «гнездо». Обычного ребенка, чтобы перевернуть, можно слегка потянуть за ручки. У недоношенного нет тонуса мышц - берут аккуратно все тельце сразу, поддерживая головку; резкие движения недопустимы.
Медсестра Анастасия Рамизовская ухаживает за малышом в педиатрическом отделении для недоношенных.
Мнение
К детям с ЭНМТ нужен взвешенный подход
Дмитрий Дегтярёв,
заместитель директора ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова», главный внештатный неонатолог ЦФО России
Дискуссии по поводу того, выхаживать ли глубоко недоношенных (весом менее килограмма), не утихают в России и на Западе. На мой взгляд, нужно выделить тех, кто родился с массой 750–999 г. При очень хорошем досмотре среди них выживают более 90% с низким процентом инвалидизации. Т. е. усилий много, но налицо и результат.
А вот у тех, кто появился на свет на 22–23--й неделе и весит менее 750 г, не все так оптимистично. Плод незрелый, и часть функций специалисты не в состоянии заменить. Одна из причин дискуссий о целесообразности поддерживать жизнь глубоко недоношенных - зрительный дефицит.
В развитых странах подход дифференцированный. Если младенец рождается на 24--й неделе и позже, его однозначно выхаживают. При более раннем сроке вопрос выносится на обсуждение врачей и родителей.
Когда такой ребенок - единственный шанс иметь полноценную семью, мать и отец хотят малыша при любом раскладе, а у больницы достаточно ресурсов, чтобы выходить такого пациента, то медработники приступают к реанимации и интенсивной терапии. Если же взрослые сомневаются, готовы ли к тяжелым последствиям, а у младенца выявляют грубые отклонения в развитии, то в первые 2–3 дня жизни осуществляется переход на паллиативную поддержку.
В своей клинической практике я не видел примеров успешного выхаживания детей, рожденных до 24-й недели. Чаще у них ДЦП и умственная отсталость.
Существуют специальные инструментальные тесты, позволяющие определить, насколько поврежден мозг. Если фиксируется грубое массивное кровоизлияние, то наивно ожидать чуда. У семьи, врачей и государства должно быть право перейти от высокотехнологичной помощи, которую используют для детей с ЭНМТ, на гуманное поддержание жизни доступными методами.
Впрочем, связь ЭНМТ и инвалидности неоднозначна.
В РЕАБИЛИТАЦИИ
НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ.
Выполнила: Глебова Ирина Сергеевна
Руководитель: Ковалева Ирина Игоревна, преподаватель
высшей категории
Актуальность.
Недоношенность является одной изосновных причин смертности среди
новорожденных. Показатель неонатальной
смертности недоношенных намного
превышает таковой у родившихся в срок и
в значительной степени зависит от
эффективности оказания медицинской
помощи.
Введение в России новых критериев
живорожденности, рекомендуемых ВОЗ,
привело к значительному увеличению
количества недоношенных детей с очень
низкой массой тела. По данным
статистики, на долю детей с весом менее
1500г приходится 1-1,8%, а с весом менее
1000г – 0,5%
Цель исследования:
Изучить роль медсестры поликлиники в реабилитациинедоношенных детей
Задачи
1)Изучить региональные демографические показатели рождения недоношенных
детей.
исследования:
2)Определить роль факторов риска преждевременного рождения недоношенных
детей.
3)Изучить структуру заболеваний недоношенных детей на первом этапе.
4)Изучить влияние гидрокинезотерапия на сроки и эффективность
Объект исследования:
Деятельность медицинской сестры в реабилитации недоношенных детей.
Предмет
исследования:
Гипотеза исследования:
Состояние здоровья недоношенных детей.
Своевременная и адекватная помощь на различных этапах
выхаживания, а также проведение физической
реабилитации влияет на сроки и эффективность
реабилитации недоношенных детей.
Определение недоношенных:
Причины недоношенности:1)социально-экономические
факторы,
2)социально-биологические
факторы,
3)клинические факторы.
Этапы медобслуживания недоношенных детей.
1 этап: выхаживание вспециальных роддомах или
обычных роддомах,с
выделением палат,
2 этап: специализированное
отделения по выхаживанию
недоношенных в детской
больнице,
3 этап: реабилитация
Методы реабилитации недоношенных детей в условиях поликлиники:
реабилитациинедоношенных
детей в условиях
поликлиники:
-сухая иммерсия,
-музыкотерапия,
-ароматерапия,
-метод кенгуру,
-
Материалы и результаты исследования
На первом этапе мною были изучены показателирождаемости недоношенных детей в Областном
роддоме г. Пензы. В 2013 г - родилось 726 детей,
причем с массой меньше 1500г-95 детей в2014г -
814 недоношенных, из них с массой меньше 1500г82 ребенка в 2015 г - 820 недоношенных, из них с
массой меньше 1500г - 88 детей
Ретроспективный анализ показал, что согласно
статистическим данным за 2013-15года отмечается
небольшой рост количества недоношенных детей,
причем с массой менее 1500г колеблется от 10% до
13%
На 2-м этапе, с целью изучения распространенности
и уточнения антенатальных факторов риска
рождения недоношенных, были выделены 2 группы
новорожденных: глубоко недоношенные (ГН, с
массой менее 1500г) и дети с экстремально низкой
массой тела (ЭНМТ, с массой до 1000г). Проведена
выборка, включающая анализ историй болезни
новорожденного и историй родов на базе Областного
роддома. Из всех детей было отобрано 60 человек:
30 недоношенных и 30 доношенных новорожденных.
Кроме того, по истории родов был проведен анализ
акушерско-гинекологического анамнеза, течение
беременности и родов.Обследуемые дети
формировались в
подгруппе в
зависимости от массы
тела при рождении.
I подгруппа - дети с массой
2500-1500 г - было 15 детей
II подгруппа - дети с массой 15
00-1000 г ГН - 11 детей
III подгруппа - дети с массой
меньше 1000 г - (ЭНМТ) - 4
Количество недоношенных детей
Из 30 недоношенныхдетей мы видим, что
50% - это дети с массой
от 2500 до 1500г;
36,6% - это ГН,
и 13,3% - дети с ЭНМТ.
При изучении анамнестических
данных матерей обследуемых детей,
были обнаружены следующие
сопутствующие заболевания, которые
являлись одними из факторов риска
перинатального периода.
Перенатальные факторы риска рождения недоношенных детей.
Такимобразом мы видим, что у женщин
родивших детей м ЭНМТ (т. е. III подгруппа) и
ТН (т.е. II подгруппа) чаще регистрировали, по
сравнению с контрольной и I подгруппа,
обострение персистирующей герпесвирусной
инфекции, а также инфекции половых путей,
таких как трихомониаз, хламидиоз, кандидоз и
ОРВИ во время беременности, т. е. Острые
катастрофы в организме женщины, которые
незамедлительно привели к преждевременным
родам на ранних сроках.
Затем мною была изучена структура болезней
недоношенных детей на первом этапе
выхаживания
Клинические симптомы у детей на первом этапе выхаживания.
Как видно из таблицы,лидирующее значение в
сравнении с контрольной
группой, имела патология
дыхательной системы и ЦНС.
Одним из основных легко
учитываемых средств
реабилитации - как в
стационаре (второго этапа),Третий Этап исследования проводился
на базе «Детской городской
поликлинике»
г. Пензы. Мною было
проанализированы карты развития детей
(ф.№ 112), родившихся недоношенными.
Общее количество детей составило 57
человек.
Контрольная
группа - 25 детей
(9 детей - до 31 недели гестации и
16 человек - 32-34 недели гестации).
Основная группа - 32 ребенка
(12 детей до 31 недели гестации и
20 человек - 32-34 недели гестации)
Группы исследования
Дети обеих групп изначально имели сходныеклинико-анамнестические данные. В контрольной
группе проводилась физическая реабилитация по
общепринятой методике (курсы лечебной
гимнастики, массажа). Физическая реабилитация
в основной группе включала следующие этапы:
1. Начальный этап состоял из пассивной
гидрокинезотерапии + массажа. Оптимальные
сроки начала этапа 2-2,5 месяца, длительность -
2,5-3 мес.
2. Основной этап состоял из пассивно-активной
гидрокинезотерапии+ рефлекторной гимнастики
+ массажа. Сроки начала этапа с 5-го месяца
жизни, длительность - 3-4 мес.
3. Тренирующий этап состоял из активной
гидрокинезотерапии, корригирующей гимнастики
и массажа. Сроки начала этапа с 9-го месяца
жизни. Длительность этапа - 3-4 мес.Режим
проведения
физической
реабилитации
детей основной
Длительность
группы.
этапов определялась
в зависимости от исходного
состояния двигательного развития
ребенка, мышечного тонуса и
неврологического статуса. При
оценке уровня моторого развития в
контрольной и основной группе
были получены следующие
результаты
Режим проведения физической реабилитации детей основной группы.
Уровеньмоторного развития детей (%)
Двигательное развитие к году с учетом
гестационного возраста приближалось к
календарному возрасту у 62,8% детей
контрольной группы и 86,5% основной.
Таким образом, проведенное исследование
показало, что целенаправленное
использование ЛФК с включением
гидрокинезотерапии является
эффективным методом коррекции
нарушения и позволяет повысить уровень
здоровья грудных детей
Уровень моторного развития детей (%).
Выводы:
1. Согласно статистическим данным за 2013-2015г в Областном роддоме
г. Пензы отмечается небольшой рост количества недоношенных детей,
причем с ГН.
2. Установлены значимые факторы риска рождения недоношенных детей
у беременных женщин - это обострение персиститрующей
герпесвирусной инфекции, а также инфекции половых путей и ОРВИ, т.
е. Острые. патологические процессы, незамедлительно приводящие к
преждевременным родам на более ранних сроках беременности.
3. Изучена структура болезней недоношенных детей на первом этапе
выхаживания: лидирующее значение занимает патология дыхательной
системыи ЦНС.
4. Наибольшая эффективность реабилитации недоношенных детей
обеспечивается при комплексном и этапном использовании в стационаре
и поликлинике различных методик ЛФК: массаж, гимнастика,
упражнения в воде.
5. Внедрение гидрокинезотерапии является одним из наиболее
физиологичных методов лечения недоношенного ребенка, за счет
воздействия физических свойств воды: силы выталкивания, силы
сопротивления и теплопроводности.
6. Проведение у недоношенных детей комплекса реабилитации,
включающий ЛФК, массаж и гидрокинезотерапию, позволит уменьшить
Спасибо за внимание!
аз
о
б
и
с
а
!
е
п
и
С
н
а
м
и
Цели занятия:
Научить ориентироваться в понятии «морфологически незрелый новорожденный»
Познакомить с особенностями сестринского ухода за недоношенным ребенком
План изложения материала:
Степени недоношенности
Причины преждевременных родов
Организация медицинской помощи.
Особенности ухода
Вскармливание недоношенных детей
Выхаживание в домашних условиях
Особенности развития недоношенных детей
Профилактика преждевременного рождения детей
После изучения материала студент должен :
Представлять и понимать:
Этапы выхаживания недоношенных
Роль медсестры в уходе за недоношенным ребенком
Знать:
Причины невынашивания и признаки недоношенного ребенка
Способы удовлетворения основных потребностей недоношенного
Новорожденный ребенок независимо от массы тела при рождении считается недоношенным, если родился с 22-й по 37-ю неделю внутриутробного развития (у доношенных этот срок составляет 38-40 недель).
Исходя из гестационного возраста, выделяют четыре степени невынашивания:
первая степень – срок гестации 37-35 недель
вторая степень – 34-32 недели
третья степень – 31-29 недели
четвертая степень – 28-22 недели.
Причины преждевременного рождения:
Акушерский анамнез (три и более предшествующих прерываний беременности, короткие интервалы между родами, многоплодная беременность, тазовое предлежание, оперативное вмешательство)
Тяжелые соматические и инфекционные заболевания матери
Заболевания плода: внутриутробные инфекции, хромосомные заболевания, иммунологический конфликт между беременной и плодом
Социально-экономические факторы: профессиональные вредности, алкоголь, курение, нежелательная беременность
Социально-биологические факторы - первородящие в возрасте до 18 лет и старше 30 лет, рост менее 150 см, масса тела ниже 45 кг, низкий социальный статус, генетическая предрасположенность.
Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка.
Некоторые признаки используют для определения срока гестации. К ним относятся: кожные покровы, борозды на ступнях, ушные раковины, ареолы сосков, половые признаки. У глубоконедоношеного ребенка тонкая морщинистая кожа темно-красного цвета, обильно покрытая пушком (лануго). Ушные раковины мягкие, прилегают к черепу, при малом сроке гестации лишены рельефа, бесформенные вследствие недоразвития хрящевой ткани. Ареолы сосков недоразвиты, менее 3 мм, при глубоком недонашивании могут не определяться. Борозды на ступнях редкие, короткие, неглубокие, появляются на 37 неделе беременности, на 40-й неделе гестации они становятся многочисленными. Мошонка у мальчиков часто пустая, яички находятся в паховых каналах либо в брюшной полости. Для девочек характерно зияние половой щели – большие половые губы не прикрывают малые, хорошо виден гипертрофированный клитор. Недоношенный ребенок имеет относительно большую голову и туловище, короткие шею и ноги, низкое расположение пупочного кольца. Швы черепа и роднички открыты. Подкожный жировой слой не выражен.
Функциональные признаки недоношенности: мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов и двигательной активности, нарушение терморегуляции, слабый крик ребенка. Дети периодически беспокойны, отмечается непостоянный тремор подбородка и конечностей. Дыхание составляет 40-90 дыхательных движений в 1 мин, неравномерное по ритму и глубине, прерывается судорожными вдохами и паузами (апноэ) продолжительностью до 10-15 с, что чаще наблюдается у глубоконедоношенных детей с гипоксическими поражениями ЦНС. При более длительной остановке дыхания может развиться асфиксия (удушье). Частый синдром дыхательных расстройств (СДР) связан и с дефицитом выработки сурфактанта, обеспечивающего тургор альвеолярной мембраны, что приводит к ателектазу (спадению ткани легкого). Пульс лабилен, от 100-180 в минуту. Артериальное давление не превышает 60-70 мм рт. ст. Тонкая сосудистая стенка и ее низкий мышечный тонус могут привести к кровоизлияниям. Рефлексы сосания и глотания слаборазвиты. Нередко нарушение наблюдается координации сосания и глотания. Имеется наклонность к срыгиванию, рвоте, метеоризму, запорам. Отсутствие кашлевого рефлекса способствует аспирации пищи. По сравнению с доношенным новорожденным у недоношенного еще более низкая сопротивляемость организма, частые инфекционные заболевания. Своеобразно у недоношенных детей развиваются пограничные физиологические состояния: более выражены и длительны физиологическая эритема, убыль первоначальной массы тела, желтуха. Незначительная по выраженности желтуха может сопровождаться билирубиновой энцефалопатии. Пуповинный остаток отпадает позже, чем у доношенных (на 5-7 день жизни), пупочная ранка заживает к 12-15-му дню, при массе менее 1000 г – на 1-2 недели позже.
Организация медицинской помощи. Основная цель первого этапа - сохранить жизнь ребенку. Недоношенный ребенок рождается в потоке теплого воздуха. После рождения выкладывается под лампу лучистого света в подогретые пеленки, первичный туалет чаще всего проводится без обмывания. Очень часто преждевременные роды происходят на дому и в таком случае необходимо в первую очередь обеспечить проходимость дыхательных путей ребенка (отсосать слизь) и согреть до приезда скорой помощи. В первые часы и дни после рождения при необходимости осуществляется интенсивная терапия, обеспечиваются тщательный уход и наблюдение за ЧДД, пульсом, температурой. Дети менее 1000 г переводятся в специализированное отделение для второго этапа выхаживания. Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию гипоксии, нарушений мозговой ликвородинамики, желтухи, пневмопатии, профилактику анемии, рахита, гипотрофии, ретинопатии, СДР, инфекционных процессов и пр.
Особенности ухода. При выхаживании недоношенных необходимо создать комфортные микроклиматические условия. Температура в палате должна составлять 24-26 С, влажность – 60%. В зависимости от степени недоношенности ребенка и способности его организма поддерживать постоянную температуру тела возможно выхаживание в кроватке с подогревом «беби-терм» или в кувезе. В кувезах поддерживается температура от 36С до 32С, влажность воздуха в первые сутки составляет до 90%, затем -60-55%, концентрация увлажненного кислорода – около 30%. При выхаживании недоношенного в кувезе все манипуляции как гигиенического, так лечебного характера производятся, не вынимая ребенка из кувеза, тщательно контролируется соблюдение параметров температуры, влажности и оксигенации. Ребенок находится в кувезе не более 7-10 дней (чем малыш становится старше, тем тяжелее ему будет привыкнуть и адаптироваться к условиям окружающей обстановки), затем обогревается в кроватке «беби-терм» и только потом в обычной кроватке в палате с температурой воздуха 24-26С. Каждые 3-4 дня ребенку меняют кувез, т.к. высокая температура и влажность способствуют быстрому размножению микробов, находящихся в воздухе и повышают риск инфицирования недоношенного. В помещение, где находится недоношенный ребенок необходимо тщательно соблюдать санитарно-эпидемиологический режим. В целях профилактики развития ретинопатий, особенно у глубоконедоношенных детей, рекомендуется в первые дни жизни затенять помещение, где находится ребенок или надевать ему защитные очки.
Вскармливание недоношенных детей. Самой полезной для недоношенного ребенка едой является материнское молоко, содержащее защитные антитела, сбалансированные пропорции незаменимых аминокислот для формирования ткани мозга, оно лучше переваривается и усваивается. При отсутствии материнского молока недоношенных детей обеспечивают донорским молоком, в исключительных случаях используют специальные адаптированные молочные смеси для недоношенных и маловесных детей. Время первого кормления ребенка определяется индивидуально. Число кормлений в зависимости от степени недоношенности и общего функционального состояния составляет 8-10 раз в сутки (потребность в росте и соответственно еде огромна, а объем желудка очень мал). Если у недоношенного ребенка есть и глотательный и сосательный рефлекс, он может быть приложен к груди, но обычно в силу функциональной слабости несколько раз ребенок сам высасывает молоко из груди, а на несколько кормлений получает сцеженное материнское молоко из бутылочки. Дети со слабым сосательным рефлексом кормятся материнским молоком с ложечки, а при отсутствии и сосательного, и глотательного рефлекса получают молоко через зонд 7-8 раз в сутки. Количество пищи на одно кормление в первый день жизни обычно составляет 5-10 мл молока, во второй -10-15 мл, третий -15-20 мл. Формула Ромелля: (10+n)хm: 100, где n-число дней жизни, m-масса ребенка в граммах - используется для расчета суточного количества пищи в первые 10 дней жизни.
Выхаживание в домашних условиях. При выхаживании недоношенных детей следует чаще проветривать помещение, поддерживать в комнате температуру воздуха 20-22C, при купании – 22-26C. Правильному развитию недоношенных детей способствует благоприятная домашняя обстановка, индивидуальные занятия, рациональное питание, строжайшее соблюдение санитарно-гигиенического режима. Необходим регулярный контроль за весовыми прибавками ребенка, особенно если он находится на естественном вскармливании. В этом случае следует порекомендовать иметь дома весы для проведения контрольного взвешивания, т.к. недоношенный не может себе позволить голодать или худеть. Первая прогулка проводится не раньше, чем через неделю после выписки малыша из стационара
Особенности развития недоношенных детей. Физическое развитие недоношенных характеризуется более высокими темпами нарастания массы и длины в течение первого года жизни по сравнению с детьми, родившимися в срок. В первый месяц жизни отмечается низкая прибавка массы тела за счет большей, чем у доношенных, потери первоначальной массы. Рост за первый год увеличивается на 27-38 см. Большинство недоношенных детей обладают нормальным умственным развитием, но могут отличаться неустойчивым психическим состоянием, реакциями негативизма, беспокойством, бессонницей, нарушениями аппетита, затруднением в приеме твердой пищи. Если родителям недоношенного ребенка удастся организовать рациональное питание и уберечь от инфекционных заболеваний, то в ближайшее время он по показателям физического и нервно-психического развития догонит своих доношенных сверстников. Необходимо провести беседу с родителями ребенка, о том что очень многие знаменитые люди родились недоношенными и данный факт нисколько не помешал им в жизни.
Профилактика преждевременного рождения детей. Охрана здоровья будущей матери, предупреждение медицинского прерывания беременности, создание благоприятных условий для беременной в семье и на производстве, своевременное выявление беременных с угрозой преждевременных родов и наблюдение за ними во время беременности.
Проблемы недоношенного ребенка:
Нарушение потребности в еде вследствие отсутствия сосательного и глотательного рефлексов
Нарушение терморегуляции
Высокий риск развития инфекционных заболеваний из-за плохой сопротивляемости организма недоношенного
Срыгивание, метеоризм, неустойчивый стул из-за низкой ферментативной активности
Дефицит знаний у родственников ребенка об особенностях ухода и питания недоношенного
Сестринские вмешательства:
Организовать уход за недоношенным ребенком в кувезе, кроватке «беби-терм», в палате для выхаживания недоношенных
Соблюдать санитарно-эпидемиологический режим в палате для выхаживания недоношенных детей
Осуществлять регулярный гигиенический уход за недоношенным ребенком (не вынимая из кувеза)
Осуществлять регулярный контроль за состоянием недоношенного ребенка: ЧДД, пульс, температура, вес, характер и частота стула, срыгивания
Организовать рациональное питание недоношенного ребенка: из бутылочки. С ложечки, через назогастральный зонд
Восполнить дефицит знаний у родственников ребенка об анатомо-физиологических особенностях недоношенного, особенностях гигиенического ухода и вскармливания недоношенного
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Министерство образования и науки Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого»
МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ КОЛЛЕДЖ
МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
Выпускная квалификационная работа
по специальности 34.02.01 Сестринское дело
Особенности работы медицинской сестры в детской больнице при выхаживании недоношенных
ВВЕДЕНИЕ
Во всем мире случаи преждевременного рождения младенцев становятся все более частым явлением. «Экстремально недоношенные» появляются на свет весом менее 1 кг. Задача сохранения жизни недоношенным младенцам актуальна во всех развитых странах. У большинства недоношенных детей не возникает серьезных нарушений. Чтобы избежать осложнений здоровья, глубоко недоношенным детям требуется особый уход, как в родильном доме, так и в домашних условиях. Ведь необходимо не только сохранить жизнь ребенку, но и обеспечить ему дальнейшее полноценное развитие.
Основным условием успешного выхаживания недоношенных детей является создание отделений трех этапов. Самым результативным является II этап, когда на 7 -- 10-й день жизни детей с массой тела до 2000 г переводят из родильного дома в отделение выхаживания новорожденных детского стационара. Транспортировку детей проводят в специально оборудованных машинах, которые оснащены переносными инкубаторами, кислородом. При отсутствии специальных машин для перевозки недоношенных детей применяют обыкновенные машины скорой помощи.
Самыми распространенными и значимыми причинами, приводящими к преждевременным родам, являются экологическая обстановка, изнуряющий темп жизни и безответственное отношение к своему здоровью.
Актуальность избранной темы определяется тем, что последнее время отмечается рост рождения недоношенных детей как по России так и Новгородской области. По данным годового отчета отделения выхаживания недоношенных детей Детской областной клинической больницы в 2012 году на отделение поступило 307 недоношенных, а в 2014 - 395.
Объект исследования - отделение выхаживания недоношенных детей областной детской клинической больницы.
Предмет исследования - профессиональная деятельность медицинской сестры детской больницы в отделении недоношенных детей.
Цель исследования - выявить особенности работы медицинской сестры при выхаживании недоношенных новорожденных.
Изучить медицинскую литературу по теме «Недоношенный ребенок и уход за ним»;
Ознакомиться с работой медицинской сестры в отделении недоношенных новорожденных;
Проанализировать деятельность медицинской сестры по информированности мам о правилах кормления, ухода за недоношенным ребенком.
Методы исследования:
Наблюдение за работой медицинской сестры на отделении недоношенных;
Социалогический;
Аналитический.
РАЗДЕЛ 1 ИСТОРИЯ НЕОНАТОЛОГИИ
недоношенный новорожденный медицинский сестра
Неонатология - раздел педиатрии, наука о выхаживании новорожденных. Значение неонатологии: изучение методов диагностики и лечения болезней детей первых четырех недель жизни, создание условий, необходимых для улучшения состояния здоровья во всей последующей жизни человека. Неонатология молодая наука: если педиатрия возникла лишь в первой половине XIX века, то неонатология - XX веке. Первый американский учебник по недоношенности был опубликован в 1922 году.
В 1952 году доктор-реаниматолог Вирджиния Апгар предложила шкалу Апгар в качестве средства оценки состояния новорождённого (Приложение А). Шкала Апгар была создана для оценки состояния доношенного новорожденного, но эта шкала может быть использована и при недоношенности. По данным многих исследователей, состояние примерно 50 % детей с массой тела до 1500 г оценивают по шкале Апгар в 0--3 балла, в то время как при массе 3000 г такую оценку получают только 5--7 % новорожденных. Большое значение имеет оценка состояния ребенка по шкале Апгар через 5 мин после рождения. Если она остается низкой, то прогноз неблагоприятный. Этой шкалой активно пользуются акушеры-гинекологи Шабалов Н.П. Неонатология в 2 т. СПб. Спец. Литература. 2009 г..
С момента открытия Государственного научного института охраны материнства и младенчества в впервые были созданы отделения для выхаживания, ухода и лечения недоношенных. Г.Н. Сперанский был первым педиатром в стране, основавшим принципы перинатальной охраны ребенка, создал первый отечественный учебник по болезням детей раннего возраста и был главным редактором журнала по Педиатрии. Он осуществил первые детские консультации и роддома для резус - сенсибилизированных женщин. В ноябре 1987 года в номенклатуру врачебных специальностей и должностей нашей страны внесена специальность врач педиатр - неонатолог. В некоторых поликлиниках есть участковые врачи - неонатологи, наблюдающие младенцев до 6 месяцев, а затем передающие их педиатру. В 1993 г. профессор В.В. Гаврюшов создал Ассоциацию специалистов перинатальной медицины, президентом которой в настоящее время является академик РАМН, профессор Николай Николаевич Володин. Было проведено 4 съезда перинатологов, на которых приняты и изданы документы по первичной помощи новорожденным в родильном зале, перинатальным поражениям мозга, внутриутробным инфекциям. На данный момент в стране более 70 перинатальных центров и около трехсот центров планирования семьи.
РАЗДЕЛ 2 НЕДОНОШЕННЫЙ НОВОРОЖДЕННЫЙ
2.1 Характеристика недоношенного ребенка
Недоношенный ребёнок -- это ребенок, родившийся на сроке с 22 до 37 полных недель гестации, с массой тела 500-2500 грамм, длиной тела 25-45 сантиметров и определёнными анатомо - физиологическими признаками незрелости.
Каждый недоношенный ребенок сугубо индивидуален. Многие факторы влияют на возможности и зрелость организма. Причина преждевременных родов, патология матери, состояние ребенка при рождении, его рост, вес и степень незрелости - основные меры определяющие особенности недоношенного ребенка.
Особое значение для недоношенных детей имеют первые дни жизни. В эти сроки часто решается вопрос об их жизнеспособности. Чтобы они выжили, применяется разнообразная комплексная терапия и создаются специальные условия внешней среды.
Процесс приспособления к внеутробной жизни у недоношенных детей протекает более тяжело и значительно дольше. В соответствии с этим у них удлиняется период новорожденности. У глубоко недоношенных детей он составляет около полутора - двух месяцев.
Внешние признаки недоношенности
Рост менее 45 сантиметров;
Непропорциональность телосложения малыша (большая голова, короткие ручки и ножки);
Слабый мышечный тонус «поза лягушки»;
Склонность к гипотермии;
Низкое расположение пупка (чем раньше родился, тем больше пупок смещен к лобку);
Обильные пушковые волосы по всему телу «лануго»;
Открытый малый родничок, расположенный на затылке, отмечается незарощение, а часто и расхождение черепных швов, кости черепа подвижны, могут находить друг на друга;
Отсутствие физиологического набухания грудных желез;
Ушные раковины мягкие, прилегают к головке;
Кожа при рождении покрыта первородной смазкой серовато-белого цвета;
Быстрое снижение и слабость физиологических рефлексов новорожденных;
Физиологическая эритема и желтуха до 14 дней.
У глубоко недоношенных детей
Подошвенные борозды есть только на части стопы;
Возможны изменения наружных половых органов;
Ногти могут не доходить до края локтевого ложа.
По совокупности морфологических критериев при внешнем осмотре ребенка и гестационному возрасту можно сделать заключение о степени недоношенности. Разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах. Определение гестационного возраста на основании оценки наружных признаков по Дубовичу, включает в себя 11 соматических показателей состояния новорожденного (Приложение Б). Каждый из признаков оценивается в баллах от 0 до 4. Полученная сумма баллов соответствует определенному сроку беременности.
Существует несколько степеней недоношенности новорожденных. Легкая, как правило, не представляет опасности для здоровья малыша, тяжелая - требует серьезного медицинского ухода.
Степени недоношенности:
I степень 37-35 неделя гестации вес примерно 2001--2500 г
II степень 34-32 неделя гестации вес примерно 1501--2000 г
III степень 31-29 неделя гестации вес примерно 1001--1500 г
IV степень менее 28 недель гестации вес менее 1000 г.
2.2 Функциональные особенности
Температура тела недоношенного ребенка в первые дни жизни неустойчива и зависит от температуры окружающей среды. Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов и отсутствие адекватного повышения температуры тела, недоношенные дети легко переохлаждаются. Недоразвитие потовых желез, способствует перегреванию.
Система органов дыхания у недоношенного ребенка характеризуется незрелостью и с момента рождения продолжает своё развитие. Верхние дыхательные пути узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине, у глубоко недоношенных детей грудина западает. Большая потребность организма в кислороде достигается не увеличением глубины дыхания, а его учащением. Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40--54 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ.
Для оценки функции дыхания в момент рождения и в последующие дни у новорожденных применяют шкалу Сильвермана (Приложение В) Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство. 2008 г.. Она характеризуется:
1) движением грудной клетки и втяжением передней брюшной стенки на вдохе;
2) втяжением межреберий;
3) втяжением грудины;
4) положением нижней челюсти и участием крыльев носа в акте дыхания;
5) характером дыхания (шумное, со стоном).
Каждый из этих симптомов оценивают от 0 до 2 баллов по мере нарастания его тяжести. Сумма баллов дает представление о функции дыхания у новорожденного: чем меньше эта сумма, тем менее выражены проявления легочной недостаточности. При выхаживании недоношенных детей необходимо поддерживать нормальное дыхание и функционирование легких.
Сердечно - сосудистая система по сравнению с другими системами является по части зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза, но пульс у недоношенных детей очень лабилен, слабого наполнения, частота 120--160 в минуту. Аускультативно тоны сердца относительно приглушены, возможно, наличие шумов. Артериальное давление более низкое, систолическое 50--80 мм ртутного столба, диастолическое 20--30 мм ртутного столба.
Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом. При горизонтальном положении ребенка место выхода из желудка расположено выше, чем дно желудка. В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям. У них частое развитие метеоризма и дисбактериоза.
Особенности функционирования эндокринной системы определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери. У детей относительно снижены запасные возможности щитовидной железы, в связи, с чем у них возможно развитие транзиторного гипотериоза.
Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных.
У девочек зияет половая щель (недоразвитие больших половых губ). У мальчиков отмечается недоопущение яичек, мошонка пустая, очень маленькая, с гладкой натянутой кожей.
Крипторхизм - это состояние, при котором одно или оба яичка не находятся на своем месте в мошонке. При внутриутробном развитии яички располагаются в брюшной полости плода. В норме незадолго до родов яички опускаются в мошонку и у доношенного ребенка при рождении или в первые дни после рождения яички должны определяться в мошонке.
2.3 Причины недонашивания
Причины недонашивания можно разделить на три большие группы:
Социально-экономические и демографические.
Отсутствие или недостаточность медицинской помощи, плохое питание беременной женщины, профессиональные вредности (работа на конвейере, наличие физических нагрузок, положение стоя большую часть рабочего дня), вредные привычки, нежелательная беременность.
Социально-биологические.
Преждевременные роды чаще встречаются у первородящих женщин в возрасте до 18 и старше 30 лет, возраст отца старше 50 лет.
Клинические.
Наличие у беременной хронических соматических, гинекологических, эндокринологических заболеваний.
Патология беременности: поздний гестоз, острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности.
Современные репродуктивные технологии: в частности, экстрокорпоральное оплодотворение, искусственное пролонгирование патологической беременности и другие достижения, обусловили увеличение частоты преждевременных родов и числа выхаживания глубоко недоношенных детей.
Группы беременных женщин с повышенным риском рождения детей с отклонениями в состоянии здоровья:
1) беременные в возрасте до 20 лет и первородящие старше 30 лет;
2) с массой тела менее 45 кг и более 91 кг;
3) имевшие свыше 5 беременностей;
4) с угрозами преждевременных родов или с переношенной беременностью, или с токсикозами;
5) с многоплодием;
6) с отягощенным акушерским анамнезом (аборт, выкидыши, мертворождение, узкий таз, пороки развития матки, рубец матки);
7) с экстрагенитальной патологией;
8) с социальными факторами риска (одинокие, многодетные, с плохими жилищными условиями);
9) работа которых связана с профессиональными вредностями;
10) с вредными привычками;
11) перенесшие в ходе беременности острые инфекции;
12) с резус-отрицательной кровью, особенно при 2-й и последующей беременности;
13) с наследственными заболеваниями у родителей и родственников.
РАЗДЕЛ 3 ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРИ ВЫХАЖИВАНИИ НЕДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО
В обязанности медицинской сестры отделения выхаживания недоношенных детей входят следующие знания и умения:
Знание основных особенностей недоношенного ребенка и признаки возникновения осложнений;
Знание санитарно - эпидемического режима отделения;
Умение владеть аппаратурой, применяемой на отделении;
Умение создавать необходимые условия для недоношенных новорожденных.
В Новгородской областной детской клинической больнице созданы все условия для выхаживания недоношенных новорожденных детей. При рождении глубоко недоношенного ребенка его сразу переводят из роддома в реанимацию детской больницы, а затем в специализированное отделение по выхаживанию недоношенных новорожденных, где им оказывается квалифицированная медицинская помощь.
Инфекционная безопасность в отделении является обязательным условием выхаживания малышей.
Большой значение на отделении имеет внешний вид медицинской сестры. Одежда ее должна быть опрятной, руки чисто вымыты, ногти острижены. Мытье рук является одной из самых важных мер контроля, прежде чем принять смену, переодеваются в рабочую одежду: брючный костюм или лёгкое платье и медицинский халат, переобуваются в туфли, легко поддающиеся санитарной обработке и не производящие шума при ходьбе.
Мамочки, которым разрешили навещать своих малышей, кормить их, должны строго соблюдать санитарные нормы:
Надевать чистый халат, который, скорее всего, будет выдаваться в палате, где содержится малыш;
Пользоваться шапочкой для волос и маской;
Перед кормлением или сцеживанием мыть грудь с мылом; когда малыш окрепнет, от этой процедуры можно будет отказаться, но пока она необходима;
Тщательно мыть руки.
Совместное пребывание родителей и младенцев в неонатальных стационарах требуют определенной культуры общения. Медицинская сестра обязана всегда быть выдержанной, приветливой, уметь сохранять спокойствие и такт в каждой ситуации.
Сестринский уход включает в себя создание комфортной среды выхаживания (микроклимат, правильное положение тела ребенка, защита целостности кожных покровов, оценка уровней света, шума и их ограничение, правильное обращение с ребенком, приоритет вскармливания нативным материнским молоком).
Первый период выхаживания недоношенных - это период постнатальной адаптации к окружающей среде у недоношенных детей. Организация оптимальных условий выхаживания и индивидуальный подход к каждому ребенку имеет чрезвычайно важное значение.
Создание микроклимата.
Недоношенных детей с низкой массой тела помещают в кувез.
Кувез - это инкубатор, который даёт возможность выхаживать детей с экстремально низкой массой тела ниже 1,5 кг. Он автоматизирован и поддерживает нужную для ребенка температуру и влажность. Имеет необходимые доступы для проведения любой реанимации, в том числе и сердечно-легочной. Используется для длительной искусственной вентиляции легких Малышева Р.А., Чтецова В.М. Гигиеническим режим палат и инкубаторов для недоношенных детей//Вопросы охраны материнства и детства. №10. 2005 г. с. 83..
У детей с очень низкой массой тела необходимо заботиться о предотвращении незаметных потерь воды, связанных с большим испарением с поверхности тела. С этой целью в кувезах поддерживают влажность воздуха около 60 %.
В силу незрелости и неспособности изменять свое положение в кроватке (инкубаторе, на столике), недоношенные дети, как правило, полностью зависят от действий медицинского персонала.
Чтобы избежать застойных явлений или деформаций головы, медицинская сестра переворачивает малыша каждые 2-3 часа.
Ведет наблюдение за ответными реакциями ребенка на звуковые раздражители. При негативной реакции необходимо убрать раздражающий источник шума. По возможности избегать мониторов и аппаратуры, поставленных сверху на инкубатор.
Для профилактики инфицирования кувез необходимо менять каждые 2-3 дня.
В обязанности медицинской сестры входит регулярное проведение дезинфекции кувеза:
Перед дезинфекцией кувез необходимо выключить. Опорожнить водяной бачок увлажнителя. Поменять марлевые фильтры отверстия кабины, через которые в кувез всасывается воздух. Приготовить один из указанных дезинфицирующих растворов. На 1 обработку кувеза расходуется 50-70 мл дезинфицирующего раствора.
Обработку кувеза дезинфицирующим раствором проводят методом протирания. Для протирания кувеза после дезинфекции следует использовать стерильную воду в количестве 100-150 мл. Протирание проводят стерильной ветошью или пеленкой.
Дезинфекция 3 процентным раствором перекиси водорода с 0,5 % раствором моющего средства: ветошь смачивают в приготовленном растворе, слегка отжимают и дважды протирают внутренние поверхности кабины кувеза, полку и матрасик, а затем ручки кувеза. После этого крышку кувеза закрывают. Через 1 час камеру открывают и дважды протирают стерильной ветошью, после чего все поверхности камеры вытирают насухо. Включают бактерицидную лампу, проветривание и облучение продолжается 60 минут. После этого срока крышку кувеза закрывают, включают аппарат и выдерживают 5 часов. Затем в камеру можно помещать ребенка, предварительно залив увлажняющую систему кувеза дважды дистиллированной водой (3-3,5 литра - до метки шкалы 2)
Световой режим подразумевает выключение света в палатах новорожденных в ночное время. Для проведения манипуляций и наблюдения за детьми используются индивидуальные источники света. В этом случае при необходимости медицинской сестре работать с одним ребенком все остальные дети не подвергаются яркому свету. В дневное время для предупреждения попадания прямых солнечных лучей на ребенка в палатах для новорожденных используются светозащитные жалюзи на окнах. Для глубоко недоношенных детей используются индивидуальные накидки из плотной ткани на кувез. Также этот импровизированный чехол помогает снизить уровень шума внутри инкубатора.
Специальные световые лучи. У многих новорожденных малышей развивается желтуха. Их кожа желтеет, потому что вещество, называемое билирубин вырабатывается быстрее, чем организм малыша может его выводить.
При помощи фототерапии билирубин принимает форму, которая намного быстрее выводится из организма. Во время этой процедуры ребенок располагается под лампой фототерапии. Для защиты глаз новорожденного медицинская сестра надевает специальные очки.
Положение ребенка.
Недоношенный младенец чувствует себя более комфортно, когда его руки и ноги находятся в согнутом и прижатом к телу положении. Создание специальных «гнездышек» помогает придать конечностям физиологическое положение. «Гнездо» выполняется из сложенных в валик пеленок. Правильное положение недоношенного ребенка позволяет предотвратить нарушения развития конечностей, деформаций черепа и тяжелых двигательных нарушений в будущем. Ребенок может «ощущать» свои ручки и ножки, прилагать меньше усилий для движений, снижаются затраты энергии. Двигая руками и ногами, ребенок сможет «чувствовать» себя всего. При невозможности организовать «гнездышко» можно порекомендовать положение "на животе". Оно более приближенно к физиологическому, конечности поддерживаются в согнутом состоянии.
Особенности дыхания. В отдельных случаях у недоношенных детей не успевают окончательно созреть легкие. Им требуется дополнительная помощь при дыхании: искусственная вентиляция легких или дополнительная подача кислорода в первые дни жизни. Кроме того, ребёнку вводятся препараты сурфактанта, помогая легким «дозреть» и адаптироваться к самостоятельной работе. Такие дети дышат неглубоко и неравномерно, у них бывают периоды слишком медленного дыхания. Если они возникают слишком часто, можно говорить о развитии остановки дыхания, или апноэ.
Аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) помогает легким ребенка выполнять свою работу. Врач аккуратно устанавливает интубационную трубку в трахею малыша. Дыхательная смесь, состоящая из воздуха и кислорода, через трубку аппарата ИВЛ поступает и выходит из легких ребенка.
Аппарат для обеспечения положительного непрерывного давления в дыхательных путях - это еще один тип оборудования, который может помочь ребенку дышать. Этот аппарат обеспечивает непрерывное поступление воздуха в легкие и помогает держать дыхательные пути открытыми. Воздух поступает через маску или трубку, устанавливаемую в нос ребенка. Эту трубку называют носовой канюлей. Если ребенку нужен дополнительный кислород, существуют инкубаторы с прозрачным куполом для кислородной терапии. Малыш также может получать дополнительный кислород через маску или носовую канюлю Малышева Р.А. Выхаживание недоношенных детей в специализированном родильном доме.//Вопросы охраны материнства и детства. №7. 2005 г. 72 - 77 с..
При подключении новорожденного ребенка к одному из выше сказанных аппаратов, при подаче кислорода наблюдается спазм бронхов и усиленное выделению слизи. Задача медицинской сестры контролировать регулярность дыхания и оказать неотложную помощь при асфиксии. Для профилактики повторной асфиксии медицинская сестра осуществляет очищение дыхательных путей. Особенно важно не нарушить механизм вдоха, поэтому все манипуляции по отсасыванию слизи из верхних дыхательных путей нужно проводить чрезвычайно осторожно.
Температурная неустойчивость. У недоношенных детей отсутствует необходимая жировая прослойка, и в связи с этим, в течение нескольких недель они могут испытывать проблемы с подержанием температуры тела. Малыша очень легко переохладить или, наоборот, перегреть. В этом случае их оставляют в кувезе - специальном боксе для новорожденных - для поддержания оптимальной температуры и наблюдения за сердечной деятельностью и дыханием. При этом медицинская сестра будет измерять температуру тела у ребенка по 4 - 5 раз в час. Все манипуляции с пациентами в инкубаторе проводятся через коммуникационные окна.
В отделении для безопасного, быстрого и правильного измерения температуры тела ребёнка используются электронные термометры.
Незрелость иммунной системы. Инфекции поражают недоношенных детей чаще, чем малышей, родившихся в срок. Ежедневно проводится обработка пупочной ранки, меры для оптимального сохранения целостности кожи. При креплении температурных датчиков, желудочного зонда и других приспособлений на кожу применяется гипоаллергенный воздухопроницаемый пластырь
Отделение обеспечено дезинфицирующими средствами нового поколения, не содержащими вредные вещества для организма новорожденных, повышающими качество обработки медицинского оборудования и помещений. Категорически запрещается применение спиртсодержащих антисептиков, для местной антисептической обработки кожи препаратом выбора является 0,01-0,05 % водный раствор хлоргексидина. Все манипуляции по уходу выполняются после гигиенической обработки рук, при наличии маски и специализированного костюма.
Гипогликемия. Часто у недоношенных обнаруживается низкий уровень сахара в крови. В качестве лечения выступает дополнительное «докармливание» глюкозой внутривенно или через ротик, при этом регулярно берут кровь на анализы. Лучшей профилактикой гипогликемии является как можно раннее и частое кормление малыша грудью.
В вену ребенка могут установить тонкую хирургическую иглу, присоединенная к трубке для введения жидкости, лекарственных веществ, питания, необходимых малышу. Трубка может также устанавливаться в область артерии для наблюдения за кровяным давлением, уровнями кислорода и углекислого газа в крови.
Для длительного введения лекарственного раствора в организм новорожденного ребёнка с заданной врачом скоростью используется перфузор.
Мониторы. Существуют различные виды мониторов, которые помогают команде отделения для новорожденных заботиться о новорожденном ребенке.
Мониторы для контроля основных жизненных функций применяются для наблюдения за сердцебиением малыша, частотой дыхания, кровяным давлением и температурой тела. Медсестры помещают на грудь ребенка аппликаторы с проводами, по которым выводится информация о самочувствии ребенка на монитор. Достаточно часто монитор издает различные звуковые сигналы.
Мониторы, ведущие наблюдение за насыщенностью крови ребенка кислородом. Аппликаторы устанавливаются на руки и ноги ребенка.
РАЗДЕЛ 4 ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ НА ОТДЕЛЕНИИ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
4.1 Формы работы медицинской сестры отделения выхаживания недоношенных детей
1. Медико-психологическая работа
В роддоме роженицы и медицинский персонал находятся в сложной нервозной ситуации.
Преждевременные роды -- это большая психологическая травма для матери. Часто родители переживают эмоциональный кризис и разочарование, связанные с рождение недоношенного ребенка. Внешние отличия рожденного от того, которого ожидали, неспособность выносить и родить здорового ребенка нередко приводят к развитию депрессии у матери. Родители испытывают большую, иногда неуправляемую тревогу, чувства уныния, безнадежности, а нередко и ощущение вины. Беспокойство матери, что и в дальнейшем их недоношенный ребенок будет существенно отличаться от рожденных в срок детей, может смениться раздражением, направленным против ребенка. Этот короткий период жизни может в значительной мере повлиять на отношение матери к ребенку. Недоношенные дети составляют значительную часть детей, испытывающих равнодушное обращение со стороны родителей. Это может быть связано с длительным разделением матери и ребенка, которое ранее было характерным для отделения недоношенных.
Эмоциональное напряжение предродового периода, родов и первых дней жизни ребенка обязывает медперсонал бережно относиться к женщине. Медицинская сестра направляет свои усилия на развитие чувства любви к ребенку со стороны матери и других членов семьи.
В настоящее время является правилом обеспечение непрерывного общения матери и ребенка с момента рождения.
Современная психология рассматривает диаду «мать-ребенок» как единую биосоциальную систему. Вследствие этого в больнице были созданы палаты совместного пребывания матери и ребенка.
Для обеспечения необходимого гармоничного контакта матери и недоношенного новорожденного используется метод кенгуру. Он помогает пережить стресс маме, почувствовать себя нужной, преодолеть чувство беспомощности и неопределенности, понять, что она помогает своему ребёнку, что она необходима.
Метод Кенгуру (kangaroo mother care - KMC) - это способ выхаживания недоношенных детей, который предполагает максимальный физический контакт «кожа к коже» малыша и матери (См. Приложение Г, рис. 2) http://forums.rusmedserv.com/blog.php?s=56097e690813691d66ec4317aba73ed1&;b=252.
Он был опробован в 80-х годах в Колумбии. Инкубаторов на всех не хватало, и врачи решили перевести малышей, чье состояние было относительно стабильным, в буквальном смысле на маму.
Своим названием метод обязан кенгуру. Это естественный способ сохранить тепло, а значит и жизнь недоношенным детям.
Метод заключается в том, что детей ежедневно, от одного до нескольких часов в день, выкладывают на открытую поверхность груди мамы или папы и закрепляют в таком положении с помощью одежды или перевязи. Чем более широкая часть кожи соприкасается, тем лучше. Чтобы температура тела сохранялась более равномерно, сверху малыша накрывают теплой мягкой пеленкой и иногда одевают шапочку.
Для малыша такой тесный контакт с мамой - это самое нормальное и естественное состояние, предназначенное для новорожденного природой. Малыш становится более спокойным, он слышит такой родной и знакомый стук маминого сердца, ощущает её теплое дыхание. Его использование ускоряет адаптацию малышей к окружающему миру, они лучше развиваются и набирают вес.
Контакт "кожа к коже" высвобождает окситоцин и делает мать более расслабленной, что облегчает выработку грудного молока. В свою очередь сосание груди младенцем способствует более активному сокращению матки.
Было зарегистрировано, что, если температура тела ребёнка повышалась, температура тела матери падала на такое же значение, тем самым сохраняя баланс.
Недоношенные дети, реабилитация которых проводится таким способом, развиваются и набирают массу тела быстрее тех, кто содержится в кувезе.
Метод "кенгуру" очень помогает в установлении отношений между ребенком и родной семьей, воспитывает чувство родства и привязанности к ребенку, повышает самооценку и уверенность родителей, в том, что они в силах помочь малышу. Родители становятся более осведомленными в вопросах выхаживания и лечения недоношенных детей. Время, когда малыш находится на груди у мамы или папы - время спокойствия и тишины. Оно дает удивительный эффект релаксации и восстановления психологического равновесия после сильнейшей травмы, которую причиняют преждевременные роды.
Медицинская сестра должна быть практическим психологом - уметь создавать и поддерживать оптимальный психологический климат. Она обязана знать психологическое состояние матери, ее адаптацию к новорожденному и условиям отделения, реакцию семьи на рождение ребенка.
Особую заботу и внимание требуют другие контингенты матерей: "пожилые", подростки и женщины, намеревающиеся отказаться от ребенка. "Пожилые" матери всего боятся (тип "встревоженной наседки"); школьницы-матери больше озабочены собственной судьбой; женщины, намеревающиеся отказаться от ребенка, нередко держатся воинственно - настороженно, как бы заранее отрицая возможность переубедить их. Психологическая атмосфера вокруг матерей должна быть предметом постоянного ненавязчивого внимания персонала отделения. Задача медицинской сестры предоставить матери возможность побыть дольше с ребенком и формировать у нее только позитивное отношение к нему.
Наиболее частые ошибки персонала в отношении родителей - это спешка, важный разговор "в дверях", бесчувственный, стереотипный подход к матери и ребенку, отсутствия внимания к ее просьбам. Медицинская сестра обязана контролировать свои высказывания матери. В беседах нельзя выражать горькое удивление, страх, сострадание, бурную радость, внушать ложный оптимизм.
2. Обучение матерей правилам ухода за недоношенным новорожденным.
Общение с матерями является неотъемлемой частью работы медицинской сестры. Необходимо четко, доступно и доброжелательно разъяснить основные обязанности матери по уходу за ребенком и соблюдению режима отделения. Медицинской сестре следует отвечать на все вопросы матери объеме своих компетенций. Главное психологическая цель этих бесед - снижение стрессового напряжения у матери и формирования отношения доверия к персоналу отделения. Рекомендации в проводимых беседах должны быть реальны и легко выполнимы.
Медицинская сестра проводит обучение матери по уходу за новорожденным, учитывает сроки усвоения матерями комплекса навыков по уходу за ребенком в зависимости от ее возраста и наличие старших детей (см. Рисунок 1). Первородящие интересуются занятиями, но приобретение первого опыта дается им труднее. В работе с ними необходимо исходить из того, что они только формируют опыт общения с ребенком.
Рисунок 1 - Соотношение возраста матерей и количества детей в семье
Медицинская сестра обучает установлению взаимоотношения между мамой и ребенком. Показывает на практике, что общение лучше устанавливается с помощью тактильной чувствительности, зрительного и слухового контакта. Когда ребенок бодрствует, к нему следует периодически наклонятся, спокойно медленно с ним разговаривать, нежно прикасаясь рукой к его лицу и телу. Первые контакты важны для ребенка. Касаясь младенца, мать выражает свою любовь, предает ребенку энергию для сохранения жизни. Важно, чтобы к таким контактам мать подходила без негативных эмоций, усталости, тревоги.
Задачей медицинской сестры является научить маму установление активных отношений с ребенком, научиться смотреть на недоношенность ребенка как на временное состояние.
Недоношенный ребенок нуждается в тщательном уходе, любви нежности и тепле.
Медицинская сестра проводит обучение мамочек как правильно держать ребенка после кормления, проведение гигиенических процедур: туалет глаз, носа, ушных раковин, подмыванию ребенка, уходу за кожей. Дает рекомендации по подбору гигиенических средств ухода (крема, присыпки), необходимой одежды для ребенка. Осуществляет обучение мам простейшим медицинским манипуляциям: измерение температуры тела, профилактике опрелостей, общему массажу тела, закапывание капель в глаза и нос; пеленанию; профилактике простудных заболеваний.
3. Беседы по вскармливанию недоношенного ребенка.
Главным фактором выздоровления ребенка является его питание, поэтому большое внимание медицинская сестра уделяет работе с мамами по вскармливанию детей. При регулярных беседах с мамами разъясняется преимущество грудного вскармливания; правила кормления грудью, сцеживания. Большое внимание уделяется в беседах организации правильной диеты кормящих матерей, вопросам профилактики гипогалактии. Грудное вскармливание приводит к улучшению состояния здоровья недоношенного ребенка, снижает риск возникновения различных заболеваний.
Во время пребывания в больнице мама не должна забывать сцеживать молоко, которое можно использовать для кормления таких детей.
При невозможности кормления грудью проводятся беседы о переводе ребенка на искусственное вскармливание. Мать знакомят с особенностями такого вскармливания, даются рекомендации по подбору молочных смесей, бутылочек с сосками.
При грудном вскармливании не ограничивается кратность кормления, кормление происходит по требованию ребенка, а при искусственном вскармливании детей выполняется строго через три часа.
Полноценное кормление грудью доступно не всегда поэтому применяются лечебные смеси для энтерального питания. Для того чтобы решить в какие сроки начинать энтеральное питание недоношенного ребенка, принимаются во внимание следующие основные показатели:
Гестационный возраст;
Общий соматический и неврологический статус;
Гемодинамические показатели;
Отсутствие расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, желудочное кровотечение, заброс желчи в желудочное содержимое и др.).
После выписки из стационара уход за новорожденным ребенком будет осуществлять мама. Разработан информационный материал мамам о дальнейшем уходе за новорожденным в домашних условиях.
4.2 Анализ результатов удовлетворенности деятельностью медицинских сестер отделения выхаживания недоношенных детей
Метод сбора информации - анкетирование.
Результаты исследования были статистически обработаны.
Рисунок 2 - Обучают ли вас медицинские сестры уходу за ребенком
Рисунок 3 - Проводилась ли с вами беседа о правилах кормления ребенка?
Рисунок 4 - Удовлетворяет ли вас качество работы медицинского персонала отделения?
Рисунок 5 - Проводились ли медицинскими сестрами психологические беседы
Вывод: Результаты анкетирования показывают, что медицинские сестры отделения уделяют значительное внимание работе с мамами новорожденных детей.
Заключение
Преждевременные роды до настоящего времени остаются одной из ведущих причин высокой заболеваемости и смертности среди новорожденных детей. В условиях низкой рождаемости это проблема приобретает особую актуальность. Современные технологии позволяют выхаживать маловесных детей. Адекватный лечебно-охранительный режим является доминирующим аспектом при выхаживании недоношенных пациентов.
В его организации большое значение имеет деятельность всего персонала отделения по выхаживанию недоношенных новорожденных, а особенно медицинских сестер. Постоянное наблюдение персоналом отделения за изменениями в состоянии недоношенных детей, сохранение полноценного грудного вскармливания, обучение и привлечение мам к организации квалифицированного ухода способствуют:
Снижению сроков выхаживания недоношенного;
Снижению показателя летальности как по Российской Федерации, так и Новгородской области.
На основании годового отчета отделения выхаживания недоношенных детской областной клинической больнице в 2012 году средняя продолжительность пребывания недоношенных в стационаре составляла 28 дней, а в 2014 году снизилась до 21,1. Смертность недоношенных в 2012 году составляла 12 детей, а в 2014 только 6.
В последние годы обязательной является сертификация медицинских сестер. Сертификат специалиста свидетельствует о достаточных знаниях и умениях для практической деятельности. Каждые 5 лет медицинские сестры проходят последипломное повышение квалификации.
Выхаживание недоношенных новорожденных помимо высокой квалификации медицинского персонала. Требует очень больших материальных ресурсов, применения самых современных методов и технологий.
В связи с разработанной Государственной программой развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года в больницах наблюдается увеличение выделенных денежных средств для приобретения современной медицинской аппаратуры для выхаживания недоношенных детей.
Решение проблемы рождения недоношенных детей требует комплексного подхода со стороны медицинского персонала женских консультаций, родильных домов и работников отделений выхаживания недоношенных детей, дальнейшего внедрения современных технологий и повышения качества оказания медицинской помощи.
Список литературы
1 Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Интенсивная терапия новорожденных. СПб. 2013 г. 672 с.
2 Баранова А.А. Педиатрия. Национальное руководство. ГЭОТАР - Медиа. 2013 г. 768 с.
3 Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство. 2008 г.
4 Добряков И.В. Перинатальная психология. / И.В. Добряков // - СПб. 2011 г. 272 с.
5 Иванов Д.О. Нарушение теплового баланса у новорожденных детей. СПб. 2012 г. 168 с.
6 Карниз Т.А. Психологическая помощь матерям недоношенных детей в медицинском учреждении на втором этапе выхаживания// Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. / Под ред. А.И. Аппенянского, Ю.П. Бойко, В.Н. Краснова, В.И. Курпатова, Ю.С. Шевченко. 2013 г. №11. С. 55 - 61.
7 Козлова Е.М., Халецкая О.В., Нестеров С.Л. Неотложная помощь в неонатологии. М. 2008 г. 72с.
8 Малышева Р.А. Выхаживание недоношенных детей в специализированном родильном доме.//Вопросы охраны материнства и детства. №7. 2005 г. 72 - 77 с.
9 Малышева Р.А., Чтецова В.М. Гигиеническим режим палат и инкубаторов для недоношенных детей//Вопросы охраны материнства и детства. №10. 2005 г. с. 83.
10 Намазова - Баранова Л.С. Принципы этапного выхаживания недоношенных детей. Союз педиатров России. 2013 г. 176 с.
11 Прокопцева Н.Л. Патологии недоношенных детей. Феникс, 2007 г.
12 Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., Алямовская Г.А. Особенности психомоторного развития недоношенных детей, рожденных с массой тела менее 1000 г. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002 г. №4. С. 20 - 24.
13 Современный взгляд на условия выхаживания новорожденных. // Под редакцией Е.Н. Байбариной //. М: ООО «Эники» - 2010 г. 56 с.
14 Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Неотложные состояния в педиатрии. СПб. 2005 г. 256 с.
15 Фомина Н.В., Цыбулькин Э.К., Федорова Л.А., Пулин А.М., Рубин Г.В. Технология улучшения качества жизни глубоконедоношенных детей: перспективы развития.// Детская больница. 2002 г. №3. С. 14 - 17.
16 Хазанов А.И. Выхаживание Недоношенных детей. Медицина. 2010 г. 240
17 Шабалов Н.П. Неонатология в 2 т. СПб. Спец. Литература. 2009 г.
18 Щукина Е.Г., Соловьева С.Л. Самоорганизация системы «мать-дитя» под влиянием стресса. // Мир психологии. 2008 г. №4. С. 112-120.
19 Яцык Г.В. Особенности пищеварительной системы у недоношенных детей. М., 2008. 32 с.
Приложение А
Шкала Апгар
|
Сердцебиение |
Отсутствует |
< 100 в 1 минуту |
>100 в 1 минуту |
|
|
Отсутствует |
Нерегулярное, брадипноэ |
Нормальное |
||
|
Мышечный тонус |
Отсутствует |
Легкое сгибание ног, рук |
Движения активны |
|
|
Рефлекторная возбудимость |
Отсутствует |
Чихает, кашляет |
||
|
Цвет кожи |
Бледный, цианоз |
Туловище розовое, цианоз рук и ног |
Приложение Б
Определение гестационного возраста на основании оценки наружных признаков в баллах по Дубовичу.
|
Признаки |
||||||
|
Выраженный отек кистей и стоп (при надавливании образуются ямочки) |
Нет выраженного отека кистей и стоп |
Отеков нет |
||||
|
Внешний вид кожи |
Очень тонкая, желатинозная |
Тонкая и гладкая |
Гладкая, средней толщины; имеются сыпь или шелушение |
На кистях и стопах шелушение, трещины |
Толстая, пергаментообразная; имеются поверхностные трещины |
|
|
Цвет кожи |
Темно-красный |
Равномерно розовый по всему телу |
Бледно-розовый, неравномерно распределенный по телу |
Бледный за исключением ушей, губ, ладоней, имеющих розовый цвет |
||
|
Прозрачность кожи |
Четко видны многочисленные вены, особенно под кожей живота |
Заметны вены и мелкие сосуды |
Под кожей живота отчетливо видны несколько крупных сосудов |
Под кожей живота нечетко видны крупные сосуды |
Цвет сосудов не видно |
|
|
Пушок на спине |
Пушок отсутствует |
Обильный пушок, длинные и толстые волосы по всей спине |
Тонкие волосы, особенно в нижней части спины |
Незначительное количество пушка, имеются области без волос |
По меньшей мере на половине спины нет пушка |
|
|
Кожные складки на подошве |
Складок нет |
Нечеткие красные полосы на передней части подошвы |
Четкие красные полосы на 1/2 передней части подошвы |
Вдавления более чем на 1/3 передней части подошвы |
Четкие, глубокие складки более чем на 1/3 передней части подошвы |
|
|
Формирование соска |
Сосок едва виден, околососковый кружок отсутствует |
Сосок хорошо выражен, околососковый кружок гладкий и плоский, диаметр менее 7,5 мм |
Околососковый кружок точечный, края не возвышаются, диаметр менее 7,5 мм |
Околососковый кружок точечный, края приподняты, диаметр более 7,5 мм |
||
|
Размеры молочных желез |
Ткань молочных желез не пальпируется |
Ткань молочных желез выражена, диаметр менее 5 мм |
Ткань молочных желез выражена, диаметр 5--10 мм |
Ткань молочных желез выражена, диаметр более 10 мм |
||
|
Форма ушной раковины |
Ушная раковина плоская и бесформенная, ее край не загнут или слегка загнут вовнутрь |
Часть края ушной раковины загнута вовнутрь |
Вся верхняя часть ушной раковины загнута вовнутрь |
Явно выраженное загибание внутрь всей верхней части ушной раковины |
||
|
Твердость ушной раковины |
Ушная раковина мягкая, легко перегибается, при отпускании не возвращается в прежнее положение |
Ушная раковина мягкая, легко перегибается и медленно возвращается в прежнее положение |
По краям ушной раковины имеется хрящ, но местами она мягкая, после перегибания легко возвращается в прежнее положение |
Ушная раковина твердая, по краям ее имеется хрящ; после перегибания сразу же возвращается в прежнее положение |
||
|
Мужские половые органы |
В мошонке нет яичек |
Одно яичко находится в верхней части мошонки |
Одно яичко опустилось в мошонку |
|||
|
Женские половые органы |
Большие половые губы широко раскрыты, малые выступают наружу |
Большие половые губы почти покрывают малые |
Большие половые губы полностью покрывают малые |
Приложение В
Оценка функции дыхания по шкале Сильвермана у недоношенных новорожденных.
Приложение Г
Беседа для мам по успешному грудному вскармливанию новорожденного
Вместе со своим молоком мама передает новорожденному свою любовь заботу, а также питательные и защитные вещества необходимые для его развития.
Дети, получающие молоко матери, отличаются более спокойные, ласковые, приветливые, обладают уравновешенным характером.
Длительность кормления у каждого новорожденного сугубо индивидуальна, поэтому не стоит устанавливать какие «рамки», а лучше приспособиться к нуждам своего малыша.
Старайтесь, во время кормления насытить малыша одной грудью. До опустошения первой груди, предлагать вторую не рекомендуется.
При кормлении, внимательно следите, чтобы ваша грудь не закрыла ноздри ребенка. Особенно тщательно следите за этим ночью, когда из-за недосыпания, возможно, потерять бдительность.
Если вы кормите грудью, то постарайтесь не нервничать и избегайте стрессов, так как это очень влияет на качество и выделение молока.
Ночные кормления грудью стимуляторы лактации. Кормить ребенка рекомендуется как днем, так и ночью, по первому требованию.
В кормлении важно чтобы грудь хорошо опорожнялась. Этому способствует правильное расположение малыша при кормлении.
Необходимо чтобы ребенок правильно взял грудь: ротик должен быть широко открыт, губки вывернуты наружу, обхватив не только сосок, но и около сосковый кружок, снизу больше чем сверху.
Если в результате кормления ребенка у вас на груди образовались трещины, то это не повод останавливать грудное вскармливание. Для заживления трещин приобретите специальный крем и тщательно следите за правильностью прикладываний малыша.
Для того чтобы кормить долго и успешно, не спешите предлагать малышу пустышку или бутылочку. В первом случае это грозит уменьшением количества молока, а во втором - полным отказом от груди.
После каждого кормления ребенка не забывайте подержать малыша вертикально и подождать, пока он срыгнет воздух.
Также важно, что до полугода малышу не нужно никакого питания, кроме молока матери. Это касается и простой воды, даже в жаркое время года;
Часто новорожденного ребенка беспокоят колики - это не причина отказываться от грудного вскармливания, так как колики никак не связаны с этим процессом. Чтобы свести к минимуму страдания малыша, молодой маме можно посоветовать отказаться от продуктов, которые повышают газообразование: огурцы, лук, горох, фасоль, капуста, чернослив, редис.
В период грудного вскармливания старайтесь не переедать. Для кормящей мамы достаточно полноценного трехразового питания. Обратите свое внимание на разнообразие продуктов. Также, следует отметить, что в первые месяцы кормления грудью нужно исключить из рациона те, продукты, которые могут вызвать аллергию у ребенка.
Молодой маме нужно выпивать не менее двух литров воды в сутки, однако если вам тяжело выпить столько жидкости, то не насилуйте себя, а прислушайтесь к своему организму.
Отлучать ребенка от груди следует после года кормления, но полностью отказаться от грудного вскармливания ВОЗ рекомендует не раньше 2-3 лет.
Приложение Д
Памятка для мам по уходу за новорожденным
Утренний и вечерний туалет новорожденного
Ежедневное обмывание лица теплой кипяченой водой. Для промывания глаз используют смоченный кипяченой водой стерильный ватный тампон. Всегда протирайте глазки малыша от наружного угла к внутреннему и используйте для каждого глазика новый тампон. В течение дня глаза промывают по мере надобности.
Очищение носовых ходов ребенка приходится проводить довольно часто. Для этого используют ватные жгутики, приготовленные из стерильной ваты. Жгутик смазывают стерильным вазелиновым или растительным маслом и вращательными движениями осторожно продвигают в глубь носовых ходов на 1,0-1,5 см; правый и левый носовые ходы очищают отдельными жгутиками. Не следует слишком долго проводить эту манипуляцию.
Туалет наружных слуховых проходов проводят по мере необходимости, их протирают сухими ватными жгутиками.
Полость рта здоровым детям не протирают, так как слизистые оболочки легко травмируются.
Обработка кожных покровов. Проводится для профилактики опрелостей в области подмышечных впадин, складок бедер, ягодиц. Рекомендуется смазывать детским кремом или бепантеном.
Обрезание ногтей. Удобнее пользоваться ножницами с закругленными концами или щипчиками для ногтей.
Подмывание ребенка. Необходимо проводить после дефекации под проточной водой температуры тела. Подмывать девочек нужно по направлению от лобка к попе, для предотвращения попадания испражнения во влагалище.
Мыть новорожденного мальчика можно под проточной водой, струя которой направлена от попы к половым органам.
После этого, ребенка необходимо положить на пеленальный столик, промокнуть кожу насухо и нанести на нее детский крем или присыпку.
Ежедневные гигиенические водные процедуры способствуют профилактике различные заболевания, снижают у детей нервное и мышечное напряжение дня и являются закаливающими процедурами.
Размещено на Allbest.ur
Подобные документы
Факторы риска рождения недоношенных детей. Анализ особенностей течения адаптации недоношенного новорожденного ребенка к внеутробным условиям жизни в неонатальном периоде. Особенности течения транзиторных (пограничных) состояний периода новорожденности.
дипломная работа , добавлен 09.03.2016
Различные степени гипотермии у новорожденных детей. Кювез как место для выхаживания новорожденных. Принцип "кенгуру" как благоприятный метод сохранения тепла у недоношенного новорожденного. Особенности создания "гнездышка" для недоношенного ребенка.
презентация , добавлен 11.10.2012
Определение недоношенного ребенка, степени недоношенности. Этиология со стороны матери и ребенка, социально-экономическая составляющая. Основные признаки недоношенности. Оборудование для выхаживания недоношенных детей. Определение тактики выкармливания.
презентация , добавлен 11.06.2012
Поддержание оптимального режима жизнедеятельности недоношенного новорожденного ребенка в неонатальном периоде. Роль сестринского персонала в обучении матерей самостоятельному уходу за новорожденными. Определение анатомо-физиологического развития детей.
курсовая работа , добавлен 17.03.2015
Какие дети считаются недоношенными. Основные функциональные признаки недоношенности. Период постнатальной адаптации ребенка к окружающей среде. Главные особенности патронажа недоношенного ребенка. Специальные методы физического развития недоношенных.
презентация , добавлен 25.11.2013
Структура лечебного учреждения. Объем выполняемой работы медицинской сестры. Знания и умения по специальности. Профилактика внутрибольничной инфекции. Особенности ухода за пациентами. Оказание первой медицинской помощи. Основные методы дезинфекции.
отчет по практике , добавлен 26.07.2013
Значение грудного вскармливания в жизнедеятельности ребенка. Современные рекомендации и инициатива ВОЗ/ЮНИСЕФ по грудному вскармливанию. Пропаганда грудного вскармливания как одно из направлений работы участковой медицинской сестры детской поликлиники.
дипломная работа , добавлен 12.09.2016
Организация медико-социальной работы с пожилыми людьми и инвалидами. Реабилитация пожилых людей и инвалидов. Исследования медицинского обслуживания на дому граждан пожилого возраста. Особенности работы медицинской сестры в медико-социальном отделении.
курсовая работа , добавлен 16.09.2011
Действия палатной медицинской сестры хирургического отделения. Работа в процедурном кабинете. Соблюдение санэпидрежима в отделении. Инфекционная безопасность медработников. Алгоритм проведения перевязки. Контроль качества предстеризационной очистки.
отчет по практике , добавлен 12.04.2014
Структура и основные качественные показатели работы муниципальной городской клиническая больницы №4 г. Челябинска. Организация госпитализации больных. Характер работы медицинской сестры отделения больницы и ее основные профессиональные обязанности.
О чем можно поговорить с девушкой
Лоцерил лак от грибка ногтей: отзывы, цена, аналоги Показания к применению
Особенности питания беременной на седьмом месяце Развивается ребенок на 7 месяце беременности
Модные вязаные платья: как и с чем носить вязаное платье
Не сбежит ли к молодой: как сохранить отношения, если женщина старше мужчины